Документы для пациентов

Договор №__________

предоставления платных медицинских услуг

город Люберцы «____»___________20___года

Пациент (Потребитель):

________________________________________________________________________________________________________________, паспорт__________________________________________________________________________________________________________, выдан____________________________________________________________________________________________________________ проживает (зарегистрирован) по адресу: ______________________________________________________________________________

телефон: _______________________________, действующий (-ая) от своего имени, с одной стороны, и Общество с ограниченной ответственностью «ДОБРЫЙ ДОКТОР» (адрес юридического лица в пределах его места нахождения: 140051, Московская область, город Люберцы, дп. Красково, улица Чехова, дом 16Б, офис 2, ИНН 5027240866, ОГРН 1165027054730), лицензия на медицинскую деятельность № Л041-01162-50/00312872 от 11 апреля 2017 года (выдана Министерством здравоохранения Московской области, находящимся по адресу: 143407, Московская область, город Красногорск, бульвар Строителей, дом 1, телефон: +7 498 602-03-03), перечень предоставляемых работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность: при оказании первичной медико-санитарной помощи организуются и выполняются следующие работы (услуги): при оказании первичной доврачебной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях по: сестринскому делу; при оказании первичной специализированной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях по: ортодонтии, стоматологии детской, стоматологии общей практики, стоматологии ортопедической, стоматологии терапевтической, стоматологии хирургической, срок действия: бессрочно; в лице Генерального директора Сафаряна Вачика Мишаевича, действующего на основании устава, именуемое в дальнейшем «Исполнитель», «Медицинская организация», с другой стороны, далее совместно именуемые «Стороны», заключили настоящий договор о нижеследующем:

:

Термины и определения

Договор – настоящий документ, подписанный Сторонами, а также все приложения, дополнительные соглашения и изменения к нему, в соответствии с которыми предоставляются платные медицинские услуги.

Потребитель (Пациент) - физическое лицо, получающее платные медицинские услуги лично в соответствии с настоящим Договором. По смыслу настоящего Договора термины «Потребитель» и «Пациент» признаются Сторонами равнозначными, поскольку потребитель, получающий платные медицинские услуги, является пациентом, на которого распространяется действие Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».

Услуги – платные медицинские услуги, предоставляемые Исполнителем Пациенту за счет его личных средств и/или иных средств на основании настоящего Договора по желанию Пациента при оказании медицинской помощи.

План лечения – документ, составляемый Исполнителем, согласовываемый Пациентом и содержащий перечень оказываемых Пациенту медицинских услуг, сроки их оказания и стоимость, а также иные условия по соглашению Сторон. Стороны вправе согласовывать неограниченное количество Планов лечения к настоящему Договору, они являются неотъемлемыми частями настоящего Договора и рассматриваются в качестве дополнительных соглашений к Договору.

Представитель Пациента – лицо, представляющее интересы Пациента в силу закона либо на основании доверенности, выданной в порядке, установленном законодательством РФ.

1. Предмет Договора.

1.1. По настоящему Договору Исполнитель обязуется предоставить Пациенту Услуги, а Пациент – принять предоставленные Услуги и оплатить их стоимость в порядке и на условиях, предусмотренных настоящим Договором.

1.2. Ставя подпись под настоящим Договором, Пациент подтверждает следующее:

1.2.1. Пациент в момент заключения настоящего Договора ознакомлен Исполнителем с «Правилами предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг», утвержденными Постановлением Правительства Российской Федерации от 30 мая 2026 года № 659.

1.2.2. При заключении настоящего Договора Пациенту предоставлена в доступной форме информация о возможности получения соответствующих видов и объемов медицинской помощи без взимания платы в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи. Отказ потребителя от заключения настоящего Договора и/или от предлагаемых платных медицинских услуг не может быть причиной уменьшения видов и объема медицинской помощи, оказываемой потребителю без взимания платы в рамках программы государственных гарантий и территориальной программы.

1.2.3. Пациент уведомлен о том, что несоблюдение указаний (рекомендаций) Исполнителя (медицинского работника, предоставляющего платную медицинскую услугу), в том числе назначенного режима лечения, может снизить качество предоставляемой платной медицинской услуги, повлечь за собой невозможность ее завершения в срок или отрицательно сказаться на состоянии здоровья Пациента.

1.2.4. Пациент уведомлен Исполнителем о том, что согласно ст. 27 Федерального закона от 21.11.2011 года № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» граждане, находящиеся на лечении, обязаны соблюдать режим лечения, в том числе определенный на период их временной нетрудоспособности, и правила поведения пациента в медицинских организациях.

2. Перечень, условия и сроки предоставления платных медицинских услуг.

2.1. Лечащий врач в соответствии с медицинскими показаниями определяет методы и варианты диагностики и лечения, устанавливает диагноз, предполагаемые результаты лечения, степень риска и возможные осложнения, составляет и согласовывает с Пациентом План лечения, проводит комплекс диагностических, лечебных и реабилитационных мероприятий. Медицинская помощь при предоставлении платных медицинских услуг организуется и оказывается в соответствии с положением об организации оказания медицинской помощи по видам медицинской помощи, которое утверждается Министерством здравоохранения РФ; в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, утверждаемыми Министерством здравоохранения РФ; на основе клинических рекомендаций; с учетом стандартов медицинской помощи, утверждаемых Министерством здравоохранения РФ.

2.2. Предоставление Услуг по настоящему Договору осуществляется при наличии информированного добровольного согласия Пациента, данного в порядке, установленном законодательством РФ.

2.3. Перечень платных медицинских услуг, предоставляемых в соответствии с Договором, стоимость платных медицинских услуг, сроки и порядок их оплаты, а также сроки предоставления платных медицинских услуг согласовываются Сторонами в Планах лечения, являющихся неотъемлемыми частями настоящего Договора и признаваемых Сторонами дополнительными соглашениями к Договору. Пациент уведомлен и согласен, что если в ходе оказания Услуг потребуется предоставление на возмездной основе дополнительных медицинских услуг, не предусмотренных подписанным Пациентом Планом лечения, то Исполнитель обязан предупредить об этом Пациента и согласовать с Пациентом новый План лечения.

2.4. Сроки предоставления платных медицинских услуг (Услуг по настоящему Договору), включая сроки выполнения отдельных этапов и продолжительность технологических (биологических) перерывов, согласовываются Сторонами индивидуально в Планах лечения (Сметах), которые оформляются в качестве Приложений и являются неотъемлемой частью настоящего Договора. Подписание Потребителем (Заказчиком) Плана лечения означает его полное согласие с перечнем Услуг, этапами их предоставления, а также с возможностью соразмерного изменения (сдвига) конечного срока лечения в зависимости от индивидуальных биологических реакций организма Пациента и соблюдения им предписанного режима лечения.

3. Обязанности и права Сторон.

3.1. Исполнитель обязан:

3.1.1. Предоставлять Услуги, качество которых должно соответствовать Договору и требованиям законодательства РФ.

3.1.2. Ознакомить Пациента с информацией о предоставляемых медицинских услугах, Планом лечения и стоимостью Услуг.

3.1.3. Предоставить Пациенту (Представителю Пациента) по его требованию и в доступной для него форме следующую информацию: о состоянии его здоровья, в том числе сведения о результатах медицинского обследования, об установленном диагнозе, о методах лечения, связанных с ними рисках, возможных видах медицинского вмешательства, об их последствиях, а также о предполагаемых результатах лечения; об используемых при предоставлении платных медицинских услуг лекарственных препаратах и медицинских изделиях, в том числе о сроках их службы (сроках годности), медицинских показаниях (медицинских противопоказаниях) к применению, а также сведения, позволяющие идентифицировать имплантированное в организм человека медицинское изделие.

3.1.4. Своевременно информировать Пациента о том, что его указания о способе выполнения работы (оказания Услуги) и иные зависящие от Пациента обстоятельства могут повлиять на качество выполняемой работы (оказываемой Услуги) или повлечь за собой невозможность ее завершения в срок.

3.2. Пациент обязан:

3.2.1. Выполнять требования, обеспечивающие качественное предоставление Услуг, в том числе: соблюдать Правила поведения пациентов, действующие в Клинике, выполнять рекомендации, предписания и назначения лечащего врача и иных медицинских работников Клиники, участвующих в предоставлении Услуг, соблюдать график визитов для диагностики, лечения и плановых осмотров.

3.2.2. Оплачивать Услуги в порядке и сроки, установленные настоящим Договором.

3.2.3. При отсутствии возражений подписывать информированное добровольное согласие (ИДС) на медицинские вмешательства в рамках оказания Услуг, Планы лечения, акты сдачи-приемки оказанных услуг и иные документы, связанные с предоставлением Услуг по настоящему Договору.

3.2.4. Правдиво и полно до начала оказания Услуг и в течение срока их оказания письменно предоставлять Исполнителю всю информацию о состоянии здоровья (в том числе о полученных Пациентом травмах, принимаемых лекарственных препаратах, аллергиях, психических расстройствах, лечении в других медицинских учреждениях, заболеваниях и т.п.). Пациент самостоятельно несет ответственность за возможные неблагоприятные последствия (включая осложнения, неверную постановку диагноза, некорректные методы лечения, невозможность проведения лечения и/или его завершение в сроки и пр.), обусловленные неисполнением и/или ненадлежащим исполнением настоящего пункта Договора.

3.2.5. Явиться в Клинику не менее, чем за 10 (десять) минут до начала приема для надлежащего оформления документов и своевременного оказания Услуг, не допускать опозданий и пропусков назначенных приемов, поскольку это может негативно отразиться на результатах лечения.

3.2.6. В случае обращения в другие медицинские организации в течение периода получения Услуг по Договору незамедлительно сообщить об этом Исполнителю и по его запросу предоставить выписки о проведенных медицинских вмешательствах, а также принять участие в проводимом Исполнителем заседании врачебной комиссии, в том числе в целях оценки качества медицинских услуг.

3.3. Исполнитель имеет право:

3.3.1. Изменять по согласованию с Пациентом План лечения, вид, объем, сроки и стоимость диагностики и лечения, в том числе по медицинским показаниям.

3.3.2. Направлять Пациента с его согласия за дополнительную плату в медицинские организации и/или привлекать для консультаций и проведения дополнительных исследований специалистов других медицинских организаций. Пациент вправе отказаться от консультаций и/или проведения дополнительных исследований, при этом он самостоятельно несет риски, связанные с таким отказом.

3.3.3. Установить гарантийные сроки и сроки службы на овеществлённые результаты предоставленных Услуг.

3.3.4. В случае отсутствия (болезнь, командировка, отпуск и т.п.) лечащего врача в день приема Исполнитель направить Пациента с его согласия к другому специалисту соответствующего профиля и квалификации или увеличить сроки оказания Услуг.

3.3.5. Отложить оказание Услуг и/или перенести их на другой день, согласованный с Пациентом, в случае обнаружения у Пациента медицинских противопоказаний со стороны полости рта и/или по общему состоянию здоровья либо опоздания Пациента на прием более, чем на 10 (десять) минут от назначенного времени начала приема. При этом сроки предоставления Услуг, указанные в Плане лечения, увеличиваются пропорционально периоду, в течение которого Исполнитель не имел возможности оказывать Пациенту услуги по не зависящим от Исполнителя причинам.

3.4. Пациент имеет право расторгнуть настоящий Договор в порядке, установленном Договором, а также пользоваться иными правами, предоставленными настоящим Договором и законодательством РФ.

3.5. Пациент подтверждает, что уведомлен и согласен с тем, что оригинал медицинской карты и результатов исследований (рентгенограмм, слепков, диагностических моделей и пр.) подлежат хранению в Клинике в течение установленных законодательством сроков и пациенту на руки не выдаются. Пациент вправе ознакомиться с медицинскими документами и получить их копии в порядке, установленном законодательством РФ.

4. Стоимость платных медицинских услуг, сроки и порядок их оплаты.

4.1. Если иное не согласовано Сторонами, стоимость Услуг определяется на основании перечня платных медицинских услуг с указанием цен в рублях (прейскуранта Исполнителя), действующего на момент оказания Услуг Пациенту. При проведении оплаты Пациенту выдается документ, подтверждающий факт осуществления расчета (кассовый чек или бланк строгой отчетности).

4.2. На оказание платных медицинских услуг, предусмотренных Договором, может быть составлена твердая или приблизительная смета. Составление такой сметы по требованию Пациента (Представителя Пациента) и/или Исполнителя обязательно. После составления все сметы являются неотъемлемыми частями настоящего Договора наравне с Планами лечения.

4.3. Если иное не согласовано Сторонами, Пациент обязан оплачивать Услуги по настоящему Договору в сроки, указанные в Плане лечения, счете на оплату или ином документе, выставленном Исполнителем и/или согласованном Сторонами. Если Стороны не согласовали условия оплаты Услуг в документе, являющемся приложением к настоящему Договору, то Пациент обязан оплатить Услуги в следующем порядке: 100% стоимости Услуг, указанной в соответствующем Плане лечения или ином документе, оплачиваются Пациентом до начала их предоставления. Обязанность по оплате считается исполненной в момент поступления денежных средств в кассу Исполнителя либо на расчетный счет Исполнителя.

4.4. При досрочном расторжении Договора по инициативе Пациента (отказе Пациента после заключения Договора от получения Услуг) Исполнитель возвращает Пациенту полученные от него денежные средства за вычетом фактически понесенных Исполнителем расходов, связанных с исполнением обязательств по настоящему Договору, включая, но не ограничиваясь, следующие: затраты на закупку материалов и медицинских изделий, необходимых для оказания Услуг Пациенту; стоимость услуг лаборатории по изготовлению конструкций, необходимых для оказания Услуг Пациенту; иные затраты Исполнителя на оплату услуг третьих лиц в целях оказания Услуг Пациенту. Возврат денежных средств осуществляется Исполнителем в сроки, установленные законодательством РФ.

5. Способы направления обращений (жалоб).

5.1. Пациент подтверждает, что уведомлен Исполнителем о том, что все обращения и жалобы, связанные с исполнением настоящего Договора, должны направляться Пациентом (его представителем) в письменном виде почтой России либо доставляться нарочно по почтовому адресу Исполнителя, указанному в преамбуле настоящего Договора. В целях сохранения врачебной тайны Стороны установили, что при отправке обращений (жалоб), связанных с исполнением настоящего Договора, электронная почта Сторонами не используется. Иные запросы, не являющиеся обращениями и/или жалобами, связанными с исполнением настоящего Договора, а также обращения (жалобы) в органы государственной власти направляются Пациентом (его представителем) в порядке, в порядке, установленном законодательством РФ, действующим на момент отправки.

5.2. Обращение (жалоба) и/или претензия Пациента (его представителя) считаются полученными Исполнителем: при доставке нарочным по указанному выше адресу – на дату вручения, указанную законным представителем Исполнителя на копии обращения (жалобы); при направлении почтой России – на дату, указанную в уведомлении о доставке (вручении), выданном почтовым отделением.

5.3. Сведения, позволяющие идентифицировать имплантированное в организм Пациента медицинское изделие (при их наличии), предоставляются Пациенту в виде документа от производителя медицинского изделия в течение 30 (тридцати) календарных дней с момента получения от Пациента соответствующего обращения в порядке, установленном настоящим Договором.

6. Ответственность Сторон за невыполнение условий Договора.

6.1. За невыполнение условий Договора Стороны несут ответственность, установленную законодательством РФ.

6.2. Пациент подтверждает, что в момент подписания настоящего Договора ему разъяснено и понятно, что если Пациент не исполнил обязанности по предоставлению Исполнителю полной и достоверной информации, касающейся состояния здоровья Пациента (анамнез жизни и болезни, аллергологический анамнез, сведения о травмах, принимаемых медицинских препаратах, проведенных ранее хирургических операциях и т.п.), до оказания Услуг и/или в процессе оказания Услуг, Исполнитель вправе приостановить оказание Услуг до получения полной и достоверной информации, поскольку отсутствие такой информации или не полное ее предоставление (искажение) могут повлечь невозможность оказания Услуг или повлиять на сроки оказания Услуг, а также повлечь неблагоприятные последствия для здоровья Пациента.

7. Порядок изменения и расторжения настоящего Договора. Порядок разрешения споров и уведомления Сторон

7.1. Настоящий Договор может быть расторгнут по инициативе Пациента в случае отказа Пациента от получения Услуг, в том числе в связи с несогласием Пациента с предложенным Исполнителем Планом лечения, его стоимостью, сроками и/или методами лечения и/или внесенными Исполнителем в План лечения изменениями. В случае отказа Пациента после заключения Договора от получения платных медицинских услуг Договор прекращается, при этом Потребитель оплачивает Исполнителю фактически понесенные Исполнителем расходы, связанные с исполнением обязательств по Договору. Изменение условий настоящего Договора и расторжение Договора возможно также по соглашению Сторон путем подписания Сторонами дополнительного соглашения к настоящему Договору.

7.2. Исполнитель вправе проинформировать Пациента о невозможности оказания Услуг по Договору, если Пациент, несмотря на своевременное и обоснованное информирование Исполнителем в порядке, установленном пунктом 3.1.4. настоящего Договора, в разумный срок не изменит указаний о способе выполнения работы (оказания Услуги) либо не устранит обстоятельства, зависящие от Пациента, которые могут снизить качество выполняемой работы (оказываемой Услуги).

7.3. Все споры, разногласия и требования, возникающие из настоящего Договора или прямо или косвенно связанные с ним, в том числе касающиеся его заключения, изменения, исполнения, нарушения, расторжения, прекращения, одностороннего отказа, причинения вреда, могут быть разрешены в претензионном порядке. Сторона, считающая свои права нарушенными, вправе заявить соответствующую письменную претензию нарушившей стороне или использовать свое право на судебную защиту.

7.4. Претензия Пациента должна быть однозначно определена в качестве таковой, содержать описание допущенного нарушения (недостатка), нормы законодательства и положения Договора, на которых основаны требования, а также суть требований Пациента согласно законодательству Российской Федерации. К претензии должен быть приложен расчет суммы требования (реальный ущерб, пени, штраф и т.п.) и копии документов его обосновывающих (если применимо).

7.5. При предъявлении Пациентом требований, в том числе при обнаружении недостатков выполненной работы (оказанной медицинской услуги), Исполнитель рассматривает и удовлетворяет заявленные требования (направляет отказ в удовлетворении заявленных требований) в сроки, установленные для удовлетворения требований Пациента Федеральным законом от 07.02.1992 № 2300-1 «О защите прав потребителей».

8. Прочие условия.

8.1. Качество Услуг по Договору определяется Сторонами как совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания Исполнителем медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи Пациенту, а также степенью достижения запланированных результатов лечения, указанных в информированном добровольном согласии (ИДС) на медицинское вмешательство, проведенное Пациенту.

8.2. Подписывая настоящий Договор, Пациент подтверждает, что согласен с тем, что в ходе оказания Услуг может выполняться фотосъемка, вестись фотопротокол (медицинское фотографирование) с целью фиксации результатов Услуг, контроля качества медицинской помощи в соответствии с требованиями действующих в РФ клинических рекомендаций (протоколов лечения). Полученные Исполнителем (Клиникой) фотоматериалы не будут распространяться (обнародоваться) без отдельного письменного согласия Пациента, а также не будут использоваться для целей идентификации личности, а потому не являются биометрическими данными.

8.3. Пациенту (Представителю Пациента) после исполнения настоящего Договора выдаются Исполнителем без взимания дополнительной платы медицинские документы (копии медицинских документов, выписки из медицинских документов), отражающих состояние здоровья потребителя после получения платных медицинских услуг, включая сведения о результатах медицинского обследования, диагнозе, методах лечения, об используемых при предоставлении платных медицинских услуг лекарственных препаратах и медицинских изделиях, без взимания дополнительной платы. Порядок и условия выдачи указанных в настоящем пункте Договора документов устанавливаются Приказом Министерства здравоохранения РФ от 31.07.2020 № 789н «Об утверждении порядка и сроков предоставления медицинских документов (их копий) и выписок из них» либо в случае его отмены (изменения) – иным действующим на момент выдачи документов нормативно-правовым актом РФ.

8.4. В целях уведомления об Услугах, оказываемых по Договору, Пациент дает согласие на получение по почте, электронной почте и сотовой связи информации, связанной с оказанием Услуг. Настоящее согласие может быть отозвано путем письменного уведомления Исполнителя.

8.5. Подписывая настоящий Договор, Пациент подтверждает, что делает это сознательно и добровольно, без принуждения и давления обстоятельств, имея альтернативные варианты выбора врача и лечебного учреждения. Пациент, ставя подпись в настоящем Договоре, подтверждает, что Исполнитель в доступной и наглядной форме довел до сведения Пациента: Правила поведения пациентов, утвержденные Исполнителем и действующие в Медицинской организации; порядок оказания медицинской помощи и стандарты медицинской помощи (при наличии), в соответствии и с учетом которых (соответственно) оказываются платные медицинские услуги, а также информация о возможности осуществления отдельных консультаций или медицинских вмешательств, в том числе в объеме, превышающем объем выполняемого стандарта медицинской помощи; информация о медицинском работнике, отвечающем за предоставление соответствующей платной медицинской услуги (об уровне его профессионального образования и о квалификации); перечень платных медицинских услуг, с указанием цен в рублях (прейскурант Исполнителя); сроки ожидания оказания медицинской помощи, оказание которой осуществляется без взимания платы в соответствии с программой и территориальной программой (в случае участия Исполнителя в реализации программы); стандарты медицинской помощи и клинические рекомендации (при их наличии), с учетом и на основании которых оказываются медицинские услуги; сведения о медицинских работниках, участвующих в предоставлении платных медицинских услуг, об уровне их профессионального образования и квалификации; график работы медицинских работников, участвующих в предоставлении платных медицинских услуг; образцы договоров; перечень категорий потребителей, имеющих право на получение льгот, а также перечень льгот, предоставляемых при оказании платных медицинских услуг у Исполнителя.

8.6. Полная информация о сроках и условиях гарантии, сроках службы овеществленных результатов Услуг Исполнителя содержится в «Положении о гарантийных обязательствах при предоставлении платных медицинских услуг», утвержденном Исполнителем, а также иных документах, утвержденных Исполнителем. Подписывая настоящий Договор, Пациент подтверждает, что до заключения Договора ознакомлен и согласен с «Положением о гарантийных обязательствах при предоставлении платных медицинских услуг», действующим у Исполнителя на момент заключения настоящего Договора.

8.7. Во исполнение положений Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» и Федерального закона от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных», в целях сохранения и защиты врачебной тайны пациентов на территории Клиники (во всех помещениях, включая подсобные помещения и коридоры) Пациенту запрещается вести фото- и видеосъемку без предварительного согласования с уполномоченным представителем Исполнителя.

8.8. Настоящий Договор вступает в силу с момента его подписания Сторонами и действует до полного исполнения Сторонами своих обязательств по Договору. Настоящий Договор заключен в количестве экземпляров, соответствующем количеству Сторон договора, имеющих равную юридическую силу.

9. Реквизиты и подписи Сторон:

Пациент:

ФИО__________________________________________________________, подпись :___________________________/

С Договором ознакомлен, согласен: ______________________/_________________________________________________/

Один экземпляр настоящего Договора получен на руки________________________/___________________________________/

Исполнитель: ООО «ДОБРЫЙ ДОКТОР», р/с: 40702810240000408621, БИК: 044525225 к/с:30101810400000000225,

Генеральный директор _________________________Сафарян Вачик Мишаевич

м.п.

Представитель исполнителя (должность, подпись) _________________________/_____________________________________/

Приложение №1

к договору на оказание платных

медицинских услуг от ____________.

Информированное добровольное согласие на оказание платных стоматологических услуг

Этот документ свидетельствует о том, что мне, в соответствии со ст. ст. 19-23 Федерального закона N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», сообщена вся необходимая информация о моем предстоящем лечении, и что я согласен (согласна) с названными мне условиями проведения лечения. Данный документ является необходимым предварительным условием (разрешением) начала медицинского вмешательства.

Я, ______________________________________________________________________________ проинформирован(а) ^{(ФИО пациента или его законного представителя}

Сведения о законном представителе Пациента (если Пациенту не исполнилось 18 лет):

Законный представитель пациента: ___________________________________________________________

О поставленном диагнозе и необходимости проведения лечения зубов в соответствии с согласованным со мной Предварительным планом лечения.

Этот документ содержит необходимую для меня информацию, с тем, чтобы я ознакомился (ознакомилась) с предлагаемым мне лечением и мог (могла) либо отказаться от него, либо дать согласие на проведение данного лечения.

Мне понятна информация, предоставленная врачом, о наличии у меня стоматологических заболеваний, включая сведения о результатах обследования, предварительном диагнозе, вероятности развития осложнений при отсутствии лечения, возможных альтернативных вариантах лечения имеющихся у меня стоматологических заболеваний и их стоимости, возможных неблагоприятных последствиях, в том числе осложнениях.

Я соглашаюсь соблюдать режим, все рекомендации и назначения лечащего врача, в ходе лечения и по его окончании; а также немедленно сообщать врачу о любом изменении самочувствия и согласовывать с врачом прием любых не прописанных им лекарственных препаратов.

Хотя предлагаемое лечение имеет высокий процент клинического успеха, тем не менее, я понимаю, что оно является биологической процедурой и поэтому не может иметь стопроцентной гарантии на успех.

Мне названы и со мной согласованы технологии (методы) и материалы, которые будут использоваться в процессе лечения, а также сроки проведения лечения и его стоимость.

Врач понятно объяснил мне, в чем будет заключаться предложенное лечение и всевозможные осложнения предложенного лечения и последствия, которые могут возникнуть как во время лечения, так и после его окончания.

Мне разъяснена необходимость применение местной инъекционной анестезии с целью обезболивания медицинских манипуляций. Местная анестезия проводится в области выполняемой манипуляции и предусматривает одну или несколько инъекций (уколов) с использованием одноразовых игл и карпул. Длительность эффекта может варьироваться от 15 минут до нескольких часов в зависимости от вида анестетика и индивидуальной восприимчивости организма и проявляется в потере чувствительности в области обезболивания и временном ощущении припухлости.

Мне разъяснено, что применение анестезии может привести к аллергическим реакциям организма на медикаментозные препараты, шоку, травматизации нервных окончаний и другим осложнениям. Введение раствора проводится при помощи иглы, что травмирует мягкие ткани и может вызвать образование внутреннего кровотечения и гематомы, отечность десны, ограничение открывания рта, которые могут сохраняться в течение нескольких дней и дольше.

Мне разъяснено, что обезболивание затруднено при выраженном стрессе, в области существующего воспаления, в области моляров нижней челюсти, после употребления алкогольных или наркотических веществ.

Я осведомлен(а) о возможных осложнениях во время приема анальгетиков или антибиотиков.

Я проинформировал(а) лечащего врача обо всех случаях аллергии к медикаментозным препаратам и лекарственным средствам в прошлом и об аллергии в настоящее время, а также о всех имеющихся у меня заболеваниях.

Я информирован(а) о необходимости рентгенологического исследования челюстей до лечения, во время лечения и при проведении периодических контрольных осмотров и согласен(а) на их проведение.

Я информирован(а), что при отказе от рентгенологического обследования врач не сможет провести качественное лечение, исключить осложнения после лечения, поэтому значительно ограничит гарантийный срок. Я информирован(а) о противопоказаниях и возможных осложнениях рентгенологического обследования.

Мне сообщено, что при проведении рентгенологического обследования соблюдаются необходимые меры радиационной безопасности и предоставляются индивидуальные средства защиты. Доза моего облучения во время обследования будет зарегистрирована в медицинской карте в Листе учета дозовых нагрузок при проведении рентгенологического обследования.

Понимая сущность предложенного лечения и уникальность собственного организма, я согласен с тем, что ожидаемый мной положительный результат лечения не гарантирован, однако мне гарантировано проведение лечения специалистом соответствующей квалификации, применение им качественных материалов и инструментов с соблюдением соответствующих методик и правил санитарно-эпидемиологического режима.

Я получил(а) полную информацию о гарантийном сроке лечение и ознакомлен(а) с условиями предоставлении гарантии, которые обязуюсь соблюдать. Я понимаю, что в случае их несоблюдения я лишаюсь права на гарантию.

Я понимаю, что в случае возникновения осложнений указанного заболевания, о которых я информирован(а) в настоящем документе и которые возникли вследствие естественных изменений моего организма, стоимость повторного лечения взимается на общих основаниях в полном объеме.

Мной заданы все интересующие меня вопросы о сути и условиях лечения и получены исчерпывающие ответы на них. Я понял(а) значение всех слов и медицинских терминов, имеющихся в настоящем документе.

Я разрешаю использовать информацию о моем заболевании, фотографии моих зубов и полости рта без указания имени и фамилии в научных и учебных целях, для публикации в научной литературе, а также предоставлять об объеме и стоимости оказанных услуг моему Страховщику.

Я внимательно ознакомился (ознакомилась) с данным документом, являющимся неотъемлемой частью медицинской карты (истории болезни) пациента и понимаю, что его подписание влечет правовые последствия.

Я подтверждаю свое согласие на медицинское вмешательство для осуществления лечения на предложенных условиях, о чем расписываюсь собственноручно.

Подпись пациента: ___________________________/ ____________________________________________________/

^{(подпись) (ФИО полностью)}

Подпись пациента (законного представителя пациента):

Беседу провел врач: __________________________ / __________________________________________________ /

^{(подпись) (расшифровка подписи)}

Дата: «____» ____________ 20__ г.